Formulare zum Download

Liebe Patientinnen und Patienten,

hier können Sie sich vor Ihrem Besuch wichtige Dokumente, die Ihre (zahn-)ärztliche Vorgeschichte, Ihren Datenschutz und die Kostenaufklärung betreffen, herunterladen, ausdrucken und zuhause in Ruhe durchlesen und ausfüllen.

Anamnesebogen

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Die Erhebung Ihrer allgemeinen Anamnese ist wichtig, um bereits vor dem Behandlungsbeginn Kenntnisse über Ihre persönliche Vorgeschichte, Ihre Vorerkrankungen, Ihre Medikation oder bereits verfügbare Röntgenbilder zu gewinnen. Mit diesem Wissen passen wir unsere Therapie daran an.

Weitergabe personenbezogener Daten an Praxisnachfolger

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Laut EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) sind wir verpflichtet, von all unseren langjährigen Stammpatienten eine Unterschrift einzuholen, damit Frau Dr. Carolin Böting die Daten, die Herr Dr. Bernd Gauweiler von ihnen erhoben hat, einsehen und verwenden darf.

Darum bitten wir Sie, die Einwilligungserklärung zur Weitergabe personenbezogener Patientendaten an den Praxisnachfolger auszufüllen und zu unterschreiben.

Hinweise zur Lokalanästhesie

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Oftmals ist zur Durchführung einer schmerzfreien Zahnbehandlung eine örtliche Betäubung notwendig. 
Da wie bei jedem anderen Medikament Risiken und Nebenwirkungen auftreten können, bitten wir Sie, die Hinweise zur Lokalanästhesie sorgfältig zu lesen und zu beachten. 

Recall

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Wünschen Sie, an Ihre jährliche Vorsorgeuntersuchung erinnert zu werden? 
Dann füllen Sie uns bitte dieses Formular aus, damit wir Ihre Daten zu diesem Zwecke verwenden dürfen.

Weitergabe von Röntgenbildern

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Um die Strahlenexposition durch Röntgenaufnahmen möglichst gering zu halten, sind wir Zahnärzte laut § 85 Abs. 3 Nr. 3 Strahlenschutzgesetz (StrlSchG) dazu angehalten, Röntgenbilder einander zu überlassen. 

Sollten Sie also zu einer akuten Schmerzbehandlung im zahnärztlichen Notdienst gewesen sein oder möchten Sie die Zahnarztpraxis wechseln und bei den Kollegen wurden Röntgenbilder angefertigt, bitten wir Sie, die Einwilligungserklärung zur Weitergabe der Röntgenbilder zu unterschreiben. So können wir unter Beachtung der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) die Bilder bei unseren Kollegen einholen.

Kosten Professionelle Zahnreinigung

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Die Leistung "Professionelle Zahnreinigung" ist nicht im Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Behandlungen der gesetzlichen Krankenkassen, dem sogenannten Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) enthalten. Daher müssen wir Ihnen die professionelle Zahnreinigung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) privat in Rechnung stellen.

Bitte informieren Sie sich auf der Internetseite Ihrer gesetzlichen Krankenkasse, ob diese sich eventuell an den Kosten beteiligt. Oftmals können Sie die Rechnung per Post oder App einreichen und bekommen einen Teil erstattet.

Wir bitten Sie, vor der Behandlung die Vereinbarung der privatzahnärztlichen Behandlung "Professionelle Zahnreinigung" zu unterschreiben. Bitte beachten Sie, dass wir vor der Behandlung nur eine grobe Schätzung der voraussichtlichen Kosten abgeben können. Die tatsächlichen Kosten ergeben sich je nach Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand.

Mehrkosten bei Füllungen

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laut §28 Abs. 2 Sozialgesetzbuch, fünftes Buch (SGB V) „umfasst die zahnärztliche Behandlung die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist“. Weiter heißt es: „Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüberhinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen.“

Daher müssen wir Ihnen die Mehrkosten, die bei dentinadhäsiv befestigten Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich anfallen, nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) privat in Rechnung stellen.

Wir bitten Sie, vor der Behandlung die Vereinbarung über die Mehrkosten bei Füllungen zu unterschreiben. Bitte beachten Sie, dass wir vor der Behandlung nur eine grobe Schätzung der voraussichtlichen Kosten abgeben können. Die tatsächlichen Kosten ergeben sich je nach Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand.

Kosten Dentale digitale Volumentomographie (DVT)

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Die Anfertigung und Befundung einer dreidimensionalen Röntgenaufnahme (DVT) ist eine privatärztliche Leistung und nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu berechnen. Die Bundeszahnärztekammer hat hierzu ein Positionspapier herausgebracht.

Wir bitten Sie, vor der Anfertigung des Röntgenbildes die Vereinbarung der privatärztlichen Behandlung "Dentale digitale Volumentomographie (DVT)" zu unterschreiben. 

Verhalten nach operativen Eingriffen

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Nach einem operativen Eingriff sollten Sie einige Kautelen beachten, um Wundinfektionen, daraus resultierende Komplikationen und Schmerzen zu vermeiden.

Halten Sie sich daher bitte an die Verhaltensregeln nach operativen Eingriffen im Mund- und Kieferbereich der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK).